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4月7日,福建省醫保局通報省內八起欺詐騙保典型案例,其中包括特殊病種造假、冒用他人醫保卡、超量開藥倒賣、偽造證明材料騙取醫保待遇等行為,部分涉事醫療機構及有關涉事人員被移送公安機關處理。

據介紹,此次集中曝光欺詐騙保典型案例是福建省醫保基金監管集中宣傳月活動內容之一,旨在提高群眾對各類欺詐騙保行為的識別能力。此外,省醫保局還將通過多種形式宣傳解讀《醫療保障基金使用監督管理條例》等醫療保障相關法律法規及政策規定,并暢通舉報投訴渠道,鼓勵群眾積極主動參與醫保基金監管,充分發揮社會監督的作用。

據了解,福建省醫保系統始終保持打擊欺詐騙保高壓態勢,2019年以來,全省共處理違法違規違約醫藥機構1.26萬家(次),查處違規參保人1367人,共追回醫保基金10.26億元;兌現舉報獎勵9例、獎勵金額13570元。

八起典型案例詳情如下:

一、福州市參保人江某特殊病種造假騙取醫保基金

福州市醫保部門在日常監管中發現參保人江某(男,40歲,福州市城鎮職工基本醫療保險參保人)高血壓、糖尿病特殊病種涉嫌造假。經查,江某在35歲時即辦理了高血壓、糖尿病特殊病種,頻繁在倉山區上渡社區衛生服務中心等醫療機構開取大量降壓藥、降糖藥,且口服降糖藥、胰島素混用,沒有任何血糖檢查記錄。調取醫保系統數據發現,江某于2019年12月31日至2020年1月1日,在福建省立醫院住院治療。根據病歷記錄,該患者既往史無“高血壓、糖尿病”,血壓監測記錄顯示正常,住院期間未開取任何降壓藥、降糖藥。福州市醫保部門根據《中華人民共和國社會保險法》第九十四條規定,《福州市基本醫療保險違法行為查處辦法》第八條、第十七條規定,將該案件移送公安機關。經公安機關調查,江某對特殊病種造假事宜供認不諱,共涉及違法金額為40841.34元。目前,江某已被刑事拘留。

二、福州市晉安區五里亭社區衛生服務站集卡、空刷醫保卡騙取醫保基金

福州市醫保部門通過視頻監控系統發現,晉安區五里亭社區衛生服務站疑似存在集卡、空刷醫保卡等行為。經查,2021年1月4日至1月12日期間,該機構醫生江某出具處方的門診為172筆,統籌支出金額15648.14元。但通過現場提取的監控視頻發現,上述時間江某均不在該站點,處方均為該機構護士許某某開具。許某某在給參保人或代理人作人臉識別拍照后,進行插卡換卡刷卡操作,視頻顯示結算對象均未取藥。上述結算對象部分醫保卡系該機構放置二樓理療室集存。同時,檢查發現2020年1月28日至3月23日期間,該機構因新冠肺炎疫情暫停接診,但在此期間該機構空刷、套刷醫保統籌基金金額為400196.44元。晉安區五里亭社區衛生服務站通過集存卡、空刷醫保卡等行為共騙取醫保基金415844.58元。福州市醫保部門根據《中華人民共和國社會保險法》第九十四條規定,《福州市醫療保障定點醫療機構服務協議》第六條、第十條規定,將該案件移送公安機關進一步偵查。

三、廈門市參保人孫某婷超量開藥、倒賣獲利

2020年,廈門市醫保部門在進行日常大數據篩查時發現,廈門市城鎮職工基本醫療保險參保人鄭某華開藥的頻率、服藥量遠超出正常的治療需求。經查,鄭某華之妻孫某婷多次以其丈夫身患重病行動不便需代開藥為由,持鄭某華的醫保卡在定點醫療機構超量開藥并進行倒賣獲利,騙取醫保基金11814元。廈門市醫保部門根據與定點機構簽訂的《廈門市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》,追回被騙取的醫保基金11814元,并依法將孫某婷移送公安機關。2020年12月,廈門市人民法院審理判決孫某婷犯詐騙罪,判處有期徒刑六個月,緩刑一年,并處罰金人民幣一萬二千元。

四、漳州市參保人王某發、楊某莉偽造證明材料騙取醫保待遇

2020年2月,漳州市醫保部門在辦理該市參保人王某發、楊某莉關系轉移接續檔案時,發現其轉移接續材料存在不實嫌疑。經查,王某發、楊某莉為了達到少補繳費用又能享受職工醫保待遇目的,通過偽造證明材料,分別騙取醫保待遇2749.04元和2827.22元。2020年4月,漳州市醫保部門對王某發、楊某莉進行立案調查。2020年5月,漳州市醫保部門根據《社會保險法》第八十八條,參照本機關有關行政處罰自由裁量權規定,依法對王某發、楊某莉分別作出行政處罰,責令王某發退回其騙取的醫療保險金2749.07元,并處騙取金額三倍的罰款8247.21元;責令楊某莉退回騙取的醫療保險金2827.22元,并處騙取金額三倍的罰款8481.66元。兩起案件相關線索均移交公安機關。

五、泉州市劉某珠冒用他人醫保卡住院報銷醫保基金

泉州市醫保部門于2020年5月8日接到舉報稱,劉某珠(女,案發時未參保,2020年4月29日在泉州市安溪縣參加城鄉居民醫保)冒用惠安參保人周某蘭(女,參保地泉州惠安)的醫保卡在福建省醫科大學附屬第二醫院(以下簡稱泉州二院)就醫。患者劉某珠于2020年4月13日以“反復左鼻出血4月余”為主訴,冒用參保人周某蘭個人信息入住泉州二院,診斷為“鼻惡性黑色素瘤(雙)、鼻出血(雙)、鼻中隔偏曲”,住院總費用16286.17元,其中,醫保基金支付7544.51元。經查,劉某珠持周某蘭醫保卡冒名就醫行為屬實,涉嫌違規報銷醫保基金7544.51元,涉及金額已達到追究刑事責任的標準。根據《社會保險法》《福建省人力資源和社會保障廳關于印發福建省參保人員違反城鎮基本醫療保險規定處理辦法的通知》(閩人社文〔2012〕408號)及《人力資源社會保障部、公安部關于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》(人社部發〔2015〕14號)等有關規定,泉州市醫保部門依法責令當事人退還騙取的醫保基金7544.51元,并將違法線索移交公安機關依法查處。泉州市醫保部門分別對周某蘭、劉某珠的醫保卡作出暫停聯網結算處理,因犯罪嫌疑人劉某珠于2020年12月1日死亡,公安機關于2020年12月24日對此案予以撤案處理。

六、寧化國德醫院重復收費、超標準收費

2020年4月,三明市醫保部門在寧化國德醫院檢查時,核實該院2019年1月至2020年4月期間,存在開展生化全套檢查重復收取部分檢驗項目費用、超標準收取葡萄糖測定等13個項目費用以及超范圍使用限二級以上醫院使用的藥品等違規行為,共涉及違約金額75629.88元,醫保部門依據《三明市基本醫療保障定點醫療機構醫療服務協議》第二十九條、第三十一條規定,拒付并追繳違約金共計161559.48元。

七、武平縣參保人曾某招打架受傷騙取醫保基金報銷

曾某招,男,系武平縣城鄉居民醫療保險參保人。2020年10月19日,龍巖市醫保部門接到舉報稱曾某招與人打架受傷,故意隱瞞受傷經過騙取醫保基金報銷。經查,曾某招于2020年2月11日晚因瑣事與人打架,入院期間故意隱瞞打架受傷事實,謊編在家下樓梯時不慎滑倒,騙取醫保基金報銷18993.15元。根據《龍巖市人民政府關于印發龍巖市城鄉居民基本醫療保障制度市級統籌實施辦法的通知》(龍政綜〔2017〕160號)精神,龍巖市醫保部門追回被騙取的醫保基金18993.15元,并依法將該案移送公安機關。目前此案正在審理中。

八、福鼎市店下鎮溪巖村衛生所違規套刷醫保卡

寧德市醫保部門在日常監管巡查過程中發現福鼎市店下鎮溪巖村衛生所從2020年11月開始的日常就診數據出現異常。經查,2020年11月至2021年1月期間,在該衛生所就診的70人存在套刷醫保卡情況,產生醫保基金共計12239.93元。根據《福鼎市縣域緊密型醫共體基本醫保管理服務協議》五十五條第(一)及第(十一)規定,醫保部門對溪巖村衛生所2020年11月份至2021年1月份期間非正常就診的70人的醫保基金費用12239.93元給予拒付,同時將該決定通報福鼎市衛健局及福鼎市總醫院。

責任編輯:趙睿

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